Chiunque lavori in Area Critica lo sa bene: la temperatura è in assoluto uno dei parametri meno rilevati e considerati
in assoluto nel paziente rianimatorio.
Della diuresi si sa (o almeno si dovrebbe sapere) che è un buon indicatore di
perfusione d’organo. Si potrebbe semplificare dicendo che il paziente che urina, sta bene. La Saturazione (strausata,
abusata, saturazione percutanea di ossigeno, ma questo sarà oggetto della prossima trattazione) è patrimonio comune
di tutti. E via di questo passo con tutti gli altri parametri che completano la valutazione di un “Critically ill Patient”
Ma il termometro, è la “tomba” del soccorritore (e non solo la sua)….
Certo stiamo recuperando, grazie ad una sempre più capillare sensibilizzazione al problema, ma siamo ben lungi dalla
risoluzione dello stesso.
Eppure, c’è un eppure.
I pazienti ipotermici sanguinano più dei normotermici (per inibizione dei fattori della coagulazione, in particolare
il VII°); soprattutto nel trauma grave, questo non può essere considerato un problema marginale.
Per non parlare delle possibili complicanze aritmiche che spesso di verificano quando la tempatura del “CORE” scende
al di sotto dei 30°C:
Bradicardia (con o senza Onda di Osborne), blocchi atrioventricolari, fino alle aritmie a
complessi larghi, potenzialmente letali, come la torsione di punta o la FV.
A tal proposito, è bene ricordare che la aritmie in ipotermia hanno una riposta del tutto imprevedile alla
defibrillazione elettrica:
infatti in alcuni protocolli internazionali è indicata una singola tripletta DC shock,
mentre in altri non è neppure contemplata.
Inoltre la somministrazione di catecolamine e antiaritmici, potendosi verosimilmente verificare fenomeni di accumulo,
è controindicata.
Si tratta dunque di una situazione peculiare, a cui innanzitutto è doveroso almeno PENSARE, e in cui bisogna adottare
strategie di intervento mirate.
Ben lungi dall’intento di svolgere una trattazione completa ed organica sull’argomento, ecco alcuni consigli, dettati,
come sempre, da una consolidata esperienza sul campo:
- Nelle fasi di soccorso preospedaliero, considerare sempre la possibile insorgenza di ipotermia, soprattutto
in condizioni ambientali sfavorevoli (freddo, pioggia, vento) o per condizioni particolari del paziente (incarceramento,
coma spontaneo o indotto, curarizzazione) e prevenirla:
metallina, ma soprattutto utilizzando liquidi riscaldati!
i pazienti non vanno “affogati” con litri di cristalloidi a 15°c o meno !
- Adesso dirò una cosa che vi farà saltare sulla sedia:
se è possibile, coprite la testa del paziente con un
cappellino (specie di inverno). Il cranio disperde il 90% del calore corporeo. E, per quanto mi risulta, nessun
protocollo PTC o BLS-t vieta questa procedura, specie nel paziente incarcerato !
- Monitorare la temperatura utilizzando una sonda epitimpanica, che, comunque la si pensi, è ancora lo
strumento meno invasivo e più semplice da utilizzare sul territorio, e che meglio rispecchia la temperatura del Core.
- Lo “Stay & Play” è inutile in alcune situazioni clinico ambientali ! Perdere 35 minuti o peggio per cercare
di intubare un traumatizzato cranico a 10 minuti su ruote da un ospedale è una sciocchezza che va evitata. So che
qualcuno inorridirà a queste mie parole (di cui mi assumo tutta la responsabilità).
Personalmente penso che un
atteggiamento equilibrato e intelligente verso quello che è il ruolo del PRIMO Soccorritore sia fondamentale per
l’incolumità (non dico per la guarigione) del paziente.
In buona sostanza, tempi lunghi di permanenza sulla scena
potrebbero esporre il paziente alla complicanza ipotermica (e non solo a quella purtroppo, in tal senso si vedano
i lavori di Nardi sugli effetti della Capnia sull’outcome nel traumatizzato cranico, e la pletora di lavori apparsi
negli ultimi due anni sul “journal of trauma” volti a dimostrare che l’intubazione preospedaliera nel trauma cranico
grave potrebbe addirittura essere dannosa in alcuni casi)
Concludendo :
A-B-C-D….e “last but absolutely non least” EXPOSURE.
Pensiamo sempre che anche l’ipotermia può contribuire significativamente a peggiorare l’outcome dei nostri pazienti.
|
