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La collaborazione con il Personale ALS

Le informazioni che seguono non hanno la pretesa di insegnare ciò che persone esperte e specializzate hanno imparato in anni di studio ed esperienza. L'obiettivo di questo articolo non e' la formazione di "infermieri da bricolage" ma fornire ai Soccorritori non Sanitari le nozioni minime indispensabili per una fattiva collaborazione con il Personale ALS il quale, non potra' che essere agevolato nell' assistenza al Malato. Per svolgere le mansioni successivamente descritte e' necessario acquisire informazioni piu' dettagliate e' auspicabile un addestramento specifico in materia, inserendolo nel percorso formativo del soccorritore non Medico e non Infermiere.

Assistenza durante l' intubazione endotracheale

Il ripristino, il mantenimento della pervieta' delle vie aeree, una buona ossigenazione sono tra le piu' importanti procedure di assistenza ai Pazienti. Le persone che hanno bisogno della intubazione oro-tracheale (IOT) sono in genere: le vittime di traumi importanti, quelle che presentano arresto cardio circolatorio (ACC) o respiratorio (AR), i Pazienti con insufficienza o difficolta' respiratorie (IR) dovute a: overdose, edema polmonare (EPA), asma, asfissia, reazioni allergiche e problemi neurologici. Nell' assistenza avanzata di questi Pazienti lo strumento migliore e' rappresentato dal tubo endo- tracheale inserito attraverso la bocca o il naso direttamente nella trachea, garantendo un passaggio sicuro di aria, ossigeno e farmaci, quest' ultimi somministrati direttamente attraverso i polmoni. I tubi endo-tracheali (a) sono in gomma, l' estremita' inserita in trachea ha la punta a forma di "becco di flauto", in prossimita' della punta esiste un manicotto (cuffia). Attraverso una valvola gonfiando il manicotto colmeremo lo spazio tra la trachea ed il tubo tracheale. Dal lato opposto, quello che sporge dal cavo orale del paziente si inserisce il pallone di ventilazione o il respiratore automatico. Il mandrino (b) in metallo, facilmente modellabile viene introdotto nel tubo. Lo scopo e' quello di fungere da guida e rendere piu' agevole il passaggio attraverso le corde vocali in trachea. Il laringoscopio (c) e' lo strumento fondamentale per visualizzare le corde vocali. E' costituito da: manico e lama. Nel manico due batterie permettono alla lampadina presente sulla lama e collegata al manico di fornire energia per illuminare la gola del Paziente. Il medico puo' richiedere lame di misura e forma diversa in rapporto alle dimensioni della Persona. Le lame possono essere: dritte o curve, piccole per il bambino e grandi per il Paziente adulto. La pinza di Magill (d) e' uno strumento utile per indirizzare meglio il tubo verso le corde vocali o per rimuovere corpi estranei presenti nelle vie aeree inferiori. Il cerotto in rotolo (e) si utilizza per fissare il tubo gia' inserito in trachea e che sporge dalla bocca della vittima intubata. Puo' essere utilizzato da solo o insieme alla benda in rotolo. Siringa da 10 cc. (f) necessaria per gonfiare la cuffia del manicotto presente sulla punta a becco del tubo tracheale. La canula di guedel (g)viene utilizzata dopo il posizionamento del tubo per impedire che questo venga schiacciato dalla pressione dei denti, impedendo la corretta ventilazione dell' intubato. Il gel lubrificante (h) che puo' contenere anche un anestetico e' utilizzato per lubrificare la punta; si riduce la stimolazione della mucosa. Uno strumento fondamentale e che deve sempre essere a portata di mano durante la manovra di intubazione e' l' aspiratore. Il medico ha bisogno di avere campo libero da secrezioni, sangue o materiale che possono ostacolare la visualizzazione delle corde vocali. Puo' essere utilizzato per aspirare successivamente anche direttamente all'interno dei polmoni. Potrebbe esserci chiesto di preparare il materiale di intubazione mentre il resto dell' équipe preparera' il Paziente allineandogli la testa, la bocca, la faringe, la trachea e iper-ossigenandolo prima della procedura di intubazione con insufflazioni ravvicinate utilizzando pallone e maschera. Passeremo il laringoscopio con la lama applicata aperto e sicuri del suo funzionamento (luce), passeremo il tubo esatto, la misura e' segnalata sia sulla confezione che sul tubo stesso, pre-gellato in punta ed eventualmente con il mandrino gia' inserito. Successivamente, con lo scopo di visualizzare le corde vocali potrebbe venire richiesta una pressione sulla cartilagine cricoidea, chiamata anche manovra di Sellick. Premeremo quindi, delicatamente con il pollice e l'indice all'altezza della parte media della gola la cartilagine a forma di anello appena sotto il pomo di adamo. Su indicazione del Rianimatore, si procedera' a gonfiare con una siringa da 10 ml il manicotto per fissarlo ed impedire rigurgiti di vomito e insufflazioni di aria nello stomaco. Applichiamo il pallone di ventilazione collegato ad alta percentuale di ossigeno secondo le indicazioni. Il fonendoscopio sara' a portata di mano. Il Sanitario lo utilizzera' per auscultare il rumore dell' aria nel torace se e' presente in entrambi i lati, la zona dell' epigastrio per escludere l' ingresso di aria nello stomaco, indicativo di errata posizione del tubo; e' una complicanza letale se non corretta ed identificata velocemente. Fissiamo il tubo con il cerotto e/o la benda in rotolo. La gestione del Paziente intubato spetta al Medico, tuttavia se per esigenze di soccorso ci viene chiesto di ventilare una Persona intubata questo non e' tanto piu' complicato della ventilazione ambu-maschera. Ricordiamoci che anche un minimo movimento puo' comportare lo spostamento del tubo endo-tracheale, continuiamo ad osservarlo tenendo presente che nel Paziente adulto, il segno di 22 cm deve trovarsi il linea con l' arcata dentaria superiore. Se il tubo si sposta dobbiamo riferirlo immediatamente !! Manteniamo il tubo tracheale fermo contro i denti del paziente, con l'indice e il medio e ventiliamo con l' altra mano. Riferiamo ogni mutamento della resistenza durante le insufflazioni, perche' potrebbe essere indicativo di un tubo scivolato nell' esofago o di lacerazione polmonare e conseguente riempimento dello spazio pleurico intorno al polmone. In assenza di accesso venoso il medico o l' IP potrebbero somministrare attraverso il tubo tracheale farmaci come l' adrenalina. Per facilitare il passaggio nel sangue attraverso l' apparato respiratorio e' consigliato iperventilare il Paziente per alcuni minuti. Nell' assistenza all' intubazione di un Paziente traumatizzato il nostro compito potrebbe essere quello di mantenere manualmente l'immobilizzazione del rachide cervicale durante e dopo la procedura di intubazione.

Assistenza durante l' ECG e la defibrillazione

L' elettrocardiogramma (ECG) e' la rappresentazione grafica dell' attivita' elettrica del cuore. E' bene che chi si trova a collaborare con il personale specializzato in rianimazione, allo scopo di risparmiare tempo sappia come accendere il monitor, come registrare una striscia, come cambiare batteria e ripristinare il blocchetto di carta. La procedura per l' applicazione degli elettrodi consiste nel: identificare i cavi di monitoraggio (3, 4 o 12 derivazioni); collegare le derivazioni agli elettrodi; applicare gli elettrodi al Paziente; attivare il monitor/defibrillatore. Semplificando gli elettrodi di monitoraggio e rilevazione delle anomalie piu' grossolane variano da tre: Il negativo sotto la clavicola dx (in genere bianco), il positivo sotto la meta' del torace sx (rosso) ed il nero sotto la clavicola sx (terra). A quattro: Partendo dalla parte alta del torace sx con il cavo giallo o D1 proseguire in senso anti-orario con la derivazione di colore rosso o D2 nella parte opposta del torace, applicare il cavo nero o D3 sotto l' arcata costale dx e il verde o D4 sotto l' arcata costale sx (ricordare l'acronimo GI.RO.NE.VE. e il senso antiorario e' un ottimo espediente per non commettere errori). Per un migliore collegamento alla cute del Paziente la pelle dovra' essere asciutta e glabra. Potra' quindi esserci chiesto di asciugare e depilare con il rasoio il torace nei punti di applicazione degli elettrodi o delle 2 piastre per la defibrillazione. La posizione delle piastre sono: sotto-claveare dx e l' emi-torace sx. E' importante acquisire dimestichezza con la configurazione di monitoraggio soprattutto se gli elettrodi di esplorazioni sono 10 (4 derivazioni piu' 6 precordiali), chiedendo al resto dell' équipe delucidazioni sul loro posizionamento. Solo a titolo conoscitivo: D1: registra la differenza di potenziale che c'è fra il braccio destro e il braccio sinistro; D2: registra la differenza di potenziale che c'è fra il braccio destro e la gamba sinistra; D3: registra la differenza di potenziale che c'è fra il braccio sinistro e la gamba sinistra. Tre derivazioni (aVR, aVL, aVF) esprimono i potenziali elettrici cardiaci registrati rispettivamente nel braccio destro, nel braccio sinistro e nella gamba sinistra. Queste sei derivazioni (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF) consentono un'esplorazione della parete laterale, inferiore e di parte di quella anteriore del cuore. In particolare, D1 e aVL danno informazioni sulla parete laterale e su parte della parete anteriore del ventricolo sinistro. D2, D3 e aVF danno informazioni sulla parete inferiore del ventricolo sinistro. Per esplorare accuratamente tutta la parte anteriore del cuore si aggiungono altre sei, cosiddette precordiali, che registrano i potenziali dalla parete anteriore del torace. Le derivazioni precordiali unipolari consentono un accurata esplorazione della parete anteriore e laterale del cuore. La giusta posizione sul torace nella quale ognuno dei sei elettrodi va posto: Per registrare la prima derivazione precordiale V1 l'elettrodo va posto sul quarto spazio intercostale a destra dello sterno. La derivazione V2 si registra a sinistra dello sterno allo stesso livello di V1. La derivazione V4 si registra nel quinto spazio intercostale sinistro, sulla linea emiclaveare. La derivazione V3 si registra in una posizione mediana fra V2 e V4. La derivazione V5 si registra sempre nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore. La derivazione V6 si registra sempre nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media. La numerazione degli spazi intercostali puo' essere facilitata da un punto di repere: l'angolo sternale (o del Luys). Quest'ultimo corrisponde all'articolazione fra il manubrio e il corpo dello sterno e puo' essere individuato perche' si presenta leggermente sporgente in avanti. Lo spazio intercostale immediatamente al di sotto dell'angolo di Luys e' il secondo. Partendo dal secondo risulta piu' facile individuare il quarto e il quinto spazio intercostale.

collaborazione nella terapia endovenosa

La via di somministrazione preferibile in emergenza e' quella endovenosa in quanto, farmaci e liquidi vengono iniettati direttamente nel flusso sanguigno. Per infusione o fleboclisi si intende l' introduzione nell' organismo di liquidi in modo continuo. Un farmaco puo' essere iniettato in un unica soluzione (bolo). Il nostro compito dopo aver provveduto all' auto protezione contro i rischi di infezione, consistera' nella preparazione della persona per la terapia endovenosa e nella preparazione del materiale occorrente. Il sanitario utilizzera' in genere una vena di facile accesso, ben visibile nel dorso della mano o nel braccio. Il materiale da preparare mantenendo in modo rigoroso l' asepsi e: laccio venoso (tourniquet), garze imbevute di antisettico; catetere adeguato, di calibro e colore diverso. L' unita' di misura e' il gauge (G). Per gli adulti gli aghi-canula con misura decrescente sono; 14G, 16G, 18G, 20G; cerotto ferma-vena; garze; porta aghi; soluzione e deflussore; Le soluzioni che si infondono in emergenza sono diverse a seconda degli obiettivi che il medico si propone: soluzione fisiologica (NaCI 0,9% isotonica o lievemente ipertonica); soluzione glucosata (5%); colloidi (voluven, emagel) L' involucro in plastica permette rapidi e grandi volumi di infusione quando questi vengono spremuti manualmente o attraverso lo spremi-sacca. Un deflussore collega la flebo al catetere posizionato in vena. Nell' adulto, in genere si utilizza un deflussore con camera di gocciolamento macro mentre nel Paziente pediatrico il deflussore e' di tipo mini o micro. Attraverso un regolatore di flusso e' possibile regolare o interrompere l' infusione. Collaboriamo col Medico estraendo la soluzione richiesta ponendo molta attenzione a non commettere errori. Controlliamo la data di scadenza, la limpidezza e l' assenza di precipitato. Colleghiamo il deflussore adatto evitando che le due estremita' tocchino il terreno e che il regolatore di flusso sia chiuso. Riempiamo premendo la camera di gocciolamento per circa la meta'. Apriamo la valvola per far uscire tutta l' aria presente nel tubo rimuovendo il cappuccio di protezione terminato, arrestiamo il flusso. Talora prima di collegare il deflussore al catetere venoso puo' esserci chiesto di preparare il materiale per la misurazione del glucosio nel sangue (glucometer o DTX). Accertiamoci che l' estremita' del tubo rimanga pulito fino a quando questo non viene collegato alla vena. Rimuoviamo o correggiamo i seguenti problemi: deformazioni o schiacciamento del tubo di collegamento; verificare che il liquido di infusione si trovi sempre piu' in alto della vena e del cuore del Paziente; a causa di un flusso insufficiente il sangue coaguli nel catetere venoso; se nella camera di gocciolamento e' presente troppo liquido, chiudiamo il regolatore, capovolgiamo la camera per far refluire una parte della soluzione; un flusso particolarmente rapido puo' provocare un sovraccarico di liquidi con conseguenze gravi, soprattutto per i Pazienti piu' piccoli; un infiltrazione non rivelata puo' essere pericolosa, alcuni farmaci (per es. il glucosio 50%) possono causare la necrosi dei tessuti circostanti se l' ago e' entrato in vena ed e' poi uscito dal lato opposto del vaso oppure, se e' fuoriuscito dal foro di entrata. riferire la presenza di dolore, rossore o gonfiore nella sede in cui e' stata inserita la canula venosa, in questo caso interrompiamo il flusso ed estraiamo il catetere, arrestando con una lieve pressione e una garza l' emorragia eventualmente presente. Imparando a conoscere il materiale, la sua disposizione, aiutando il personale medico nelle procedure avanzate di rianimazione, permetteremo di risparmiare tempo prezioso sul luogo di intervento e durante il trasporto in ospedale a tutto vantaggio del Paziente.

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